كريم طارق

باحث اجتماعي بشمسية لإدارة الأنظمة الصحية، متخصص في ملف الحق في الصحة وإتاحة خدمات الصحة للجميع.

يمثل العمل في المجال الحقوقي والتنموي تحدياً كبيراً للعاملين فيه، خاصة عندما يرتبط الأمر بالدفاع عن قضايا المجتمعات التي ينتمي إليها ويعاني معاناتها، وعلى الرغم من الإيمان بأن رحلة الدفاع عن أيا من الحقوق تستغرق أوقاتاً طويلة من بذل الجهد بالطرق المختلفة، إلا أنه دائما ما يدور في الأذهان العديد من التساؤلات المرتبطة بأسباب معاناة البشر للحصول على الحقوق الأساسية وفي هذا الطرح الرعاية الصحية تحديداً للنساء نموذجاً.

تعد مؤشرات التنمية البشرية من المؤشرات الأساسية التي تستخدم في قياس وضعية العدالة الاجتماعية. وتحتل مخرجات النظم الصحية (health status outcomes) المؤشرات الأهم (مثل معدلات وفيات الأمهات والحوامل، معدلات وفيات الرضع والأطفال ومعدلات سنوات العمر المعاشة) في مؤشرات التنمية البشرية إلى جانب مؤشرات إتاحة مياه الشرب وغيرها مما يجعل الصحة مقياسًا حيويًا لضمان الحق في التنمية والعدالة الاجتماعية.

كما تعد العلاقة بين الصحة والتنمية البشرية علاقة عضوية تبادلية في جوانبها الإيجابية والسلبية حيث تعكس مخرجات الحالة الصحية للمواطنين وتحررهم من عبء المرض مقياسًا أساسيًا لتحسين إنتاجيتهم وجودة نمط حياتهم ومستوى معيشتهم.^[1]

وعلى الرغم من تاريخ مصر الطويل مع نظم الرعاية الصحية المختلفة، إلا أنه لا يمكن الحديث عن إلزامية الدولة في تقديم الخدمات الصحية بشكل شامل لكل المواطنين إلا بعد عام ٢٠١٤ حينما أقر الدستور في المادة ال ١٨ حق جميع المواطنين في الحصول على الخدمات الصحية بإلزام الدولة بإنشاء نظام تأميني شامل لضمان ذلك، وكذلك الحفاظ على الموارد الصحية والالتزام بتوزيعها الجغرافي العادل وتخصيص نسبة لا تقل عن ٣ ٪ من الإنفاق الحكومي على الصحة.^[2]

مما لا شك فيه تلك الخطوة الهامة كانت بمثابة شارة البدء لتحويل مسار العمل من أجل الصحة للجميع ليأخذ أشكالاً حقوقية إلزامية أكثر منها خدمية وخيرية، خاصة مع شروع الدولة في تأسيس نظام تأميني حديث يضم جميع المصريين وهو التأمين الصحي الشامل وإشراك المجتمع المدني وخبراء إدارة الصحة في صياغة القانون، ثم جاءت بعد ذلك العديد من المبادرات الرئاسية والتي شملت مبادرة صحة المرأة في ٢٠١٩ والتي تهدف  إلى الكشف المبكر عن سرطان الثدي والأمراض غير السارية (مثل السكري وارتفاع ضغط الدم والسمنة) وتقديم التوعية الصحية للسيدات المصريات و تحسين الصحة العامة للنساء في مصر من خلال تقديم الفحوصات المجانية والتوعية بأهمية الرعاية الصحية المنتظمة. في الوقت ذاته أشارت التقارير الدولية والبيانات المحلية عن نسب التغطية وحالة الصحة في مصر عن وجود خلل كبير يتمثل في عدم استفادة المؤمن عليهم من خدمات التأمين الصحي خاصة على مستوى النساء حيث يعد ٨ ٪ فقط من النساء المستحقات لخدمات التأمين الصحي يستفدن فقط من خدماته^[3]، وان ما يقارب من نسبة ٨٦ ٪ من الفئات الأفقر في مصر لا يعرفون بأحقيتهم في التأمين الصحي من الأساس، على الرغم من شمول قوانين التغطية الصحية لحوالي ٦٠ ٪ من المصريين^[4]،إلا أن مصر تعتبر من أقل الدول التي تنفق على الرعاية الصحية في الشرق الأوسط وشمال إفريقيا، مما تسبب في بلوغ نسبة الإنفاق على الخدمات الصحية من الأموال الخاصة حوالي 61% بسبب أوجه القصور النظامية وعدم المساواة في التمويل الصحي وذلك على الرغم من أن أكثر من ٩٥ ٪ من السكان يعيشون على بعد ٥ كيلومترات من المنشآت الصحية، إلا أنها في الأغلب تكون غير مجهزة للاستجابة للاحتياجات الفعلية للسكان في مناطق سكنهم وقد أشارت التقارير على نطاق أوسع عن الأوضاع المتدنية من نقص الدواء وعدم وجود

إرشادات واضحة للأمراض المزمنة ومحدودية المتخصصين مما يؤدي إلى تقليل الفوائد الصحية ^[5]، كما أثر فيروس كورونا بشكل ملحوظ على توفير الخدمات الصحية في بلدان المنطقة  وذلك بسبب انخفاض عائدات الضرائب وزيادة سداد الديون وارتفاع الطلب على الإنفاق وإعطاء فيروس كورونا الأولوية على احتياجات صحية أخرى كما أثرت على معدلات عدم المساواة بين المناطق الريفية والحضرية  ^[6]كل هذا وأكثر جعل من فكرة الإتاحة والمقبولية والجودة و إمكانية وصول السيدات لخدمات الرعاية الصحية( وهي محددات الحق في الصحة ) مهمة شاقة، فضلاً عن الأوضاع الإقتصادية السيئة للأسر والتي تجعل السيدات يفضلن حصول ابنائهن على الخدمات بدلاً منهن رغم وصول نسب الأسر التي تعولها امرأة لحوالي ٣٠ ٪ إلا أن التكلفة العالية في في الدواء والإجراءات المعقدة وتدني مستوى الخدمات في المستشفيات العامة حال دون ذلك.

أزمة الديون و تأثيرها على ميزانية الصحة

يهتم الباحثين/ات في حقوق الإنسان بما يخص وصول الخدمات لمستحقيها من عدمه ويرتكز جهدهم على توثيق الإنتهاكات التي ربما يتعرضون إليها أثناء محاولة الحصول على الخدمات، في مجال الصحة تحديداً يمكن بسهولة رصد وتوثيق العديد من العقبات التي تواجه النساء من الحصول على خدماتهن الصحية، إما بسبب نقص الموارد أو امتناع عن تنفيذ القوانين بسبب سياسات او تعليمات شفهية، يمكننا أيضاً إجراء التقييمات واستطلاعات الرأي في بعض السياقات، ولكن دائما ما نواجه صعوبة في إتاحة وتوفير المعلومات خاصة في ظل السياقات المقيدة وهذا ما يعيق عملنا كثيراً، لكن كباحث غير متخصص في الاقتصاد، يمكنني رصد إرتباط ذلك بالسياسات النقدية لمصر والتي تعتمد على القروض بشكل أساسي منذ عام ٢٠١٦  بكل سهولة، حيث نرى علاقة عكسية واضحة بين التمادي في الاعتماد على القروض وتراجع الوصول للخدمات الصحية والحماية الاجتماعية ، نحاول في الفقرة القادمة طرح تحليلاً لأزمات التقشف ومعدلات الصرف على الصحة وربط ذلك بتدني مستوى الخدمات الصحية التي تصل إلى السيدات .

بدأت مصر عهداً من الاعتماد على الديون الخارجية منذ عام ٢٠١٦ وحتى الاَن لأهداف تتعلق بتحسين برامج الحماية الاجتماعية الإصلاح الاقتصادي، إلا أن تلك الديون كان لها تأثير سلبي كبير على العدالة الاجتماعية وتوزيع الخدمات بسبب سياسات التقشف التي اتبعتها مصر لسداد أقساط تلك الديون شاملة المصاريف الإضافية عليها، ويظهر ذلك بشكل مباشر في الصحة عندما نرى أن ميزانية الصحة لهذا العام لم تتخطى 1.2 % من إجمالي الناتج العام، بالمخالفة للاستحقاق الدستوري الذي ينص على 3% كحد أدنى  ولم تصل النسبة في أفضل مستوياتها للحد الأدنى المطلوب .

يوضح الجدول التالي إجمالي القروض التي اقترضتها مصر منذ عام ٢٠١٦ من مؤسستي صندوق النقد والبنك الدولي تحديداً وأسباب تلك القروض المعلنة .

 

المؤسسة	مبلغ القرض ( مليار دولار)	التاريخ	الغرض
صندوق النقد الدولي	12	2016	برنامج التسهيل الإئتماني الممدد – برنامج الإصلاح الإقتصادي
	5.2	2020	اداة التمويل السريع – استجابة لكوفيد 19
	3	2022	برنامج التسهيل الإئتماني الممدد – برنامج الإصلاح الإقتصادي
البنك الدولي	3	2015 – 2019	تمويل سياسة التنمية – الإصلاحات الاقتصادية والاجتماعية
	2.8	2020	حقوق السحب الخاصة – استجابة لكوفيد ١٩
	0.5	2022	دعم برامج الحماية الاجتماعية
	0.5	2022	دعم الأمن الغذائي والبنية التحتية

الجدول من إعداد الباحث عن طريق استخدام البيانات المعلنة من الهيئة العامة للإستعلامات بعنوان مصر وصندوق النقد الدولي  ومواقع إخبارية أخرى

 

وعلى الرغم من الأهداف المعلنة من تلك القروض والتي كانت من ضمنها تعزيز برامج الحماية الاجتماعية فضلاً عن مشاركة البنك الدولي في تطوير نظام الصحية المصري بتمويل بلغ ٥٣٠ دولار في عام ٢٠١٨ والتي هدفت تحديداً إلى تمويل حملات مكافحة التهاب الكبد الوبائي ومساندة نظام التأمين الصحي الشامل وتوسيع نطاق خدمات تنظيم الأسرة ^[1] ، إلا أن التكلفة الباهظة التي دفعها النظام لسد مصاريف القروض على مدار السنوات الماضية والذي يوضحه الشكل التالي جاءت على حساب أولويات العدالة والحماية الاجتماعية وعدم المساواة، حيث زادت من معدلات الفقر وقللت من إمكانية الوصول للخدمات الرئيسية .

وقد أفاد التقرير أن هذا النمو في مدفوعات الفوائد كان سببه الرئيسي ارتفاع معدلات الفائدة بالتوازي مع أزمة التضخم المتصاعدة بالإضافة إلى قرار تحرير سعر الصرف الصادر في مارس الماضي^[1]

بينما يستعرض الرسم البياني التالي إنخفاض معدلات الصرف على الصحة والتعليم على الرغم من أن دوافع القروض في الأساس كانت تعزيز برامج الحماية الاجتماعية والعديد من الإصلاحات الإقتصادية إلا أن هذا لم يلاحظه المصريات بشكل مستدام .

الرسم البياني إعداد موقع مدى مصر نقلا عن الموازنة العامة للدولة المصرية

بينما يعكس الرسمين التاليين إنخفاضاً واضحاً في إجمالي الصرف على الصحة من الناتج المحلي ونصيب الصحة من الموازنة العامة مقارنة بتكلفة الديون وقروضها .

كل تلك المعطيات ومع ارتفاع فوائد الديون كما ذكرنا جعل الدولة تتخذ العديد من الإجراءات التقشفية مثل الرفع التدريجي للدعم وزيادة أسعار الخدمات الصحية في الأماكن الحكومية وسياسات تخفيف الأحمال في الطاقة وغيرها من السياسات التي تنعكس بشكل مباشر على الحياة اليومية للمواطنين/ات .

 كيف أثرت مصروفات الديون على وصول النساء للرعاية الصحية

بينما شملت برامج الرعاية الصحية نظرياً تخصيص فئات محددة للحصول على الخدمات الصحية، شمل ذلك السيدات تحديداً فقد أقرت الدولة في عام ٢٠١٢ قانون التأمين الصحي للمرأة المعيلة والذي يشمل المطلقات والأرامل والأسر التي تعولها السيدات، وتم ربط ذلك بسجلات وزارة التضامن الاجتماعي، وقد وضع القانون نظاماً للاشتراك ولتمويله بحيث يتناسب مع الحالة الاجتماعية للسيدات. ^[1] بينما تستحق باقي السيدات سواء العاملات او على المعاش التغطية الصحية المحددة لها مثل التأمين الصحي للمعاشات والتأمين الصحي للموظفات .

وعلى الرغم من تدني مستويات خدمات الرعاية الصحية العامة كما ذكرنا من قبل، إلا أن هذا القانون هاماً جداَ على مستوى التشريعات حيث يقدم نظرياً خدمات الرعاية الصحية المستدامة مثل أدوية الأمراض المزمنة والعمليات المكلفة بطريقة تحاول الحفاظ على الوضع الاجتماعي والاقتصادي للأسر، إلا أن التوعية بهذه التغطية لم تكن على المستوى المطلوب، خاصة وأن أغلب المستفيدات من برامج المرأة المعيلة من الطبقات الأفقر في مصر وهذا يعني قلة القنوات التي يمكن من خلالها الوصول إلى المعلومات اللازمة عن حقوقهن .

إلا أنه في خلال الأعوام السابقة ومع تصاعد الأزمة الإقتصادية في مصر في الاَونة الأخيرة فوجئ العديد من السيدات بإلغاء الإشتراكات الخاصة بهن من منظومة التأمين الصحي للمرأة المعيلة، ورفض إجراء اشتراكات جديدة للسيدات المعيلات، وهذا ما رصدته منظمات المجتمع المدني  وتداولته المنصات الإخبارية مع نفي الحكومة ونواب مجلس الشعب لذلك^[2]، على الرغم من إفادة  الموظفين المسؤولين عن ذلك  بوجود تعليمات شفهية بعدم اشتراك السيدات لفترات أخرى وتحويلهن إلى مبادرات العلاج لغير القادرين ^[3]

لم يقتصر صعوبة الوصول للخدمات الصحية على هذا النحو فقط، فالتجارب الشخصية والملاحظات الميدانية تعكس صعوبة مادية وإجرائية في الحصول على الخدمات، حيث قررت وزارة الصحة في مارس ٢٠٢٤ بتحريك أسعار الخدمات الصحية المقدمة داخل المستشفيات والمنشاَت العامة واقتصار تذكرة الكشف على دواء واحد فقط ، وقد شمل ذلك بعض الخدمات الصحية الخاصة بالنساء داخل الوحدات الصحية مثل خدمات تنظيم الأسرة ومتابعة الحمل وهذا ما جعل العديد من السيدات يرفض الحصول على الخدمة لزيادة أسعارها واللجوء للجمعيات الأهلية أو عدم إجراء الفحص الطبي من الأساس .

في ٢٠١٩ أطلقت الدولة مبادرة صحة المرأة بهدف الكشف عن الأمراض المزمنة وسرطان الثدي ونشر الوعي بالصحة العامة، بتمويل من الحكومة وبعض المنظمات الدولية، وحققت الحملة نجاحاً كبيراً في نشر الوعي خاصة بسرطان الثدي وتعليم السيدات الفحص الذاتي وإحالتهن إلى المستشفيات اللازمة لعلاجهن، إلا أنه على مستوى الأمراض المزمنة فقد كان السيدات يتم إحالتهم لنفس المستشفيات العامة ومستشفيات التأمين الصحي والتي تعاني من نفس الأزمات التي ذكرناها من قبل مثل عدم توفر الدواء أو البطء في الإجراءات وهو ما يؤثر بشكل مباشر في فكرة المقبولية عند المنتفعات .

وفي عام ٢٠٢٠ تم إطلاق مبادرة العناية  بصحة الأم والجنين كجزء من حملة ١٠٠ مليون صحة وتشمل تلك الخدمات ما يلي

• الفحوصات الطبية للكشف المبكر عن فيروس بي، فيروس نقص المناعة البشرية، ومرض الزهري.
• متابعة حالة الأم والمولود لمدة 42 يومًا بعد الولادة لاكتشاف عوامل الخطورة.
• تقديم المشورة للوقاية من الأمراض وصرف المغذيات الدقيقة اللازمة للأم أثناء فترة الحمل والنفاس.
• إنشاء قاعدة بيانات متكاملة وربطها بالمنشآت الصحية لتسهيل متابعة حالة الأم وتقديم العلاج اللازم.^[4]

وعلى الرغم من كل تلك الأهداف المعلنة إلا أن السيدات تفاجئن بعدم تغطية خدمة السونار على سبيل المثال وتسعيرها بمبالغ فوق استيعابهن.

أما على مستوى التأمين الصحي الشامل والذي شمل طفرة على مستوى تقديم الخدمات الخاصة بالنساء تحديداً وتحسيناً واضحاً في البنية التحتية للمستشفيات والوحدات الصحية يوجد به بعض العيوب المرتبطة بتجديد الإشتراكات وتحديد نسب المساهمات والتي من الممكن أن تعيق الحصول على الخدمة في بعض الأوقات.

تعقيب

يمكننا في تلك الفقرة استخلاص تأُثير الديون بشكل مباشر وغير مباشر على وصول النساء لخدمات الصحة فيما يلي

• إنخفاض نسبة الصحة من الناتج المحلي الإجمالي والتي أقرها الدستور ب ٣ ٪ في مقابل ارتفاع نسبة الديون وفوائدها يؤثر بشكل مباشر على تجهيز المستشفيات والوحدات الصحية بما لا يتناسب احتياجات السيدات
• تحرير سعر الصرف يؤثر بشكل مباشر على استيراد المواد الطبية والمواد الخامة اللازمة في صناعة الأدوية وبالتالي عدم القدرة على تغطية تكلفة الأدوية ( في حالة توفرها ) من الصيدليات بشكل مباشر
• رفع أسعار الخدمات المقدمة داخل المنشاَت الصحية الحكومية وصرف دواء واحد فقط على التذكرة أدى الى عزوف وسخط متزايد من السيدات في الحصول على الخدمات من داخل المستشفيات وخاصة خدمات تنظيم الأسرة لزيادة تكلفتها واعتبارها ليست من الأولويات
• ارتفاع اسعار المعيشة والأزمة الإقتصادية جعل النساء في حاجة أكبر للعمل وعدم الإهتمام بالأمور المتعلقة بالصحة العامة وتفضيل حصول الأبناء على الخدمات بدلاً منهن لعدم قدرتهن على تغطية الخدمات الصحية الخاصة بهن

وبينما تتجه الدولة الى تسويق فكرة المبادرات الرئاسية كشكل من أشكال دعم الحماية الاجتماعية للمواطنات، إلا أنها تظل في النهاية مبادرات رأسية تفتقد لفكرة الإلزامية والشرعية القانونية، كما تعتمد على فترات معينة في التسويق إليها وبعد ذلك يقل الصخب حولها، فمن الاولى إنشاء المبادرات التي توجه المواطنات إلى الخدمات والتغطية الصحية المستحقة، وتحسين البنية التحتية للمنشاَت الصحية لتتمكن من استيعاب كل هذه الإحتياجات.

توصيات وخاتمة

وضع العديد من خبراء الإقتصاد توصياتهم بخصوص تجاوز أزمة الديون واستبدالها بمصادر أخرى لذلك لن نخوض في ذلك كثيراً وسنتناول في تلك الفقرة ما يتعلق بالمقترحات والتوصيات المتعلقة بما يخص تعزيز وصول النساء لخدمات الرعاية الصحية بشكل كامل

حيث أرى أنها مسؤولية مشتركة يتحملها كلاً من الدولة والمجتمع المدني على التوازي

• تمكين النساء معرفياً ومادياً وقانونياً من الوصول إلى منصات التغطية الصحية المستدامة الخاصة بها وتعزيز الوعي بالحق الدستوري في الصحة وكيفية التعامل مع المخالفات التي قد تحدث أثناء الحصول على الخدمات، وتحقيق ذلك عن طريق الجمعيات الأهلية المحلية ووسائل التواصل الاجتماعي بشكل مستمر
• العمل على تصنيع الأدوية بشكل محلي لتجاوز أزمة نقص الدواء وتحقيق الاكتفاء الذاتي منها
• الإستثمار في تحسين البنية التحتية للمستشفيات وإصلاح الأجهزة الطبية والمرافق على مستوى محلي ومركزي لتمكين جميع النساء من الوصول للخدمات المطلوبة بشكل يضمن المساواة .
• توجيه الدعم والتمويل لمنظمات المجتمع المدني التي تعتمد فكرة رفع الوعي بالحقوق الأساسية وبناء قدرات المجتمعات تجاه الحقوق الشخصية
• تعزيز آليات التواصل مع السيدات لرصد وتقييم الحصول على الخدمات من عدمه واتخاذ ما يلزم من حملات للمناصرة من أجل توفير المظلات الصحية للجميع
• فتح المجال العام وإتاحة المعلومات اللازمة والضرورية لإجراء الدراسات التي تستهدف إصلاح المنظومة الصحية ككل
• إتاحة اَليات مراقبة مستقلة للخدمات العامة وتعزيز القدرة على المساءلة والحوكمة .

في النهاية نرى أن إصلاح المنظومة الصحية يتطلب في المقام الأول إرادة سياسية طامحة ومؤمنة بالحق في الصحة كالتزام دستوري وأهمية الاستثمار في صحة النساء، وإشراك كل المعنيين والخبراء بما في ذلك المرضى أنفسهم ومنظمات المجتمع المدني، وتنفيذ ما يقدم من توصيات على المستوى الاقتصادي والاجتماعي سواء في إطار السياسات أو الممارسات .

^[1] منشورات قانونية، قانون نظام التأمين الصحي على المرأة المعيلة رقم 23 لسنة 2012

^[2] خبر نفي الحكومة لإلغاء التأمين الصحي للمرأة المعيلة

^[3] خبر إلغاء التأمين الصحي للمرأة المعيلة

^[4] اليوم السابع، وزارة الصحة مبادرة صحة الأم والجنين تقدم خدمات متابعة وكشف وعلاج مجانا

^[1] تليجراف مصر، فوائد الديون تلتهم إيرادات الدولة، الأسباب والحلول

^[1] البنك الدولي، حماية صحة المصريين

^[1] علاء غنام، تقرير التنمية البشرية الصحة والعدالة الاجتماعية

^[2] منشورات قانونية، الدستور المصري المحدث ٢٠١٩

^[3] المسح الصحي السكاني ٢٠١٤

^[4] الموقع الرسمي للهيئة العامة للتأمين الصحي ، التغطية التأمينية

^[5]  البنك الدولي، دعم نظام التأمين الصحي الشامل في مصر 2018

^[6] Amnesty International,How does public debt affect the right to health: Case studies in East and Southern Africa